陸生當然可以納保，前提是法規要完備。

最近吵得沸沸揚揚的「陸生納健保」爭議，其實我比較認同人渣文本的看法：這從一開始就是個假議題，國民黨也知道現在社會氛圍不可能推的動。

推動法案是用來激化社會對立，營造對抗感，拉抬藍軍投票率。

不過話說回來，身為一個民主自由並且視醫療為基本人權(看健保就知道)的國家，還是有必要討論一下陸生到底能不能、應不應該納入健保。

大約列舉一下常見支持或反對的原因

支持：

1. 醫療是基本人權，沒有道理排除陸生權利。

2. 陸生應比照外籍生處理，才符合公平原則。

3. 平等來看，所有台灣人在中國都享有跟中國人一樣的社會醫療保險，台灣是否也應平等對待？

4. 你們就是逢中必反啦！沒有競爭力草莓族只會上街鬧不顧國家未來我告訴你不和中國合作台灣一定慘.....(下略300字)

反對：

a. 陸生納保可以，但他們又沒繳稅，政府不准拿我的血汗錢補助40%保費，健保都已經搖搖欲墜還搞這套！

b. 陸生對港澳台生比照本國人辦理，是政治目的，要平等要不要先撤了飛彈在說？

c. "停留"改為"居留"才可以納保，加上憲法本身漏洞造成歸化權利，會不會大舉入台，形同木馬屠城？
d. 持有健保者即可享有極為廉價的醫療，會不會發生大量中國人士"假求學，真求醫"的狀況？

大概可以指出，除了藉題發揮的鐵藍腦粉以外，支持的理由大多是原則性的，基於人權、平等、互惠等等原則，我們應該讓陸生納入健保；而除了確實逢中必反者之外(先說，我覺得這也沒什麼不對)，反對者在意的大多是技術細節層面，如果法條這樣訂，會不會有那樣的後果？

所以嚴格說起來，我們可以說大部分人"都不反對陸生納保"，爭點在於用什麼方式。


以下一個一個問題探討：

健保確實是基於醫療人權而創立，但主要功能是為了促進國民健康。

醫療是不是一種基本人權？這個問題牽扯到的討論很複雜，直接現行制度來理解比較快，如果國家是採取社會保險，那應該是認可人民擁有不因貧富皆能受到妥善醫療照顧的權利。如果否認醫療是基本權利的話，應該要反對的不只是陸生納保，而是反對全民健保本身。
但問題是，這樣的健康權是普世的，還是政府對於該國人民的承諾？就像任何其他重要的權利一樣，我們一般不會認為政府有義務提供福利給國民之外的人，衛福部中央健保署的網站也寫得很清楚，健保的目的是「提供保險醫療服務，曾進全體國民健康。」

簡言之，台灣確實是認可醫療是基本人權所以才建立全民健保制度；但實務而言政府沒有義務提供服務給非國民使用。
主張醫療是基本人權，並不足以說明為何我們應當為陸生或外籍生納保，似乎更應當提出理由，論證醫療權利和其他重要權利有何不同？例如，為何我們需要保障其醫療權，而不需要保障其居住權(例如給予其社會住宅)？

陸生待遇如果和其他外籍生不同，應該要有很好的理由。

目前外籍生只要在台灣待四個月以上即可加入健保；而陸生則是不能加入健保，但必須每月繳500加入由國泰人壽承辦的商業保險，其醫療給付比起健保來說限制頗大。

在國家政策來說，應該盡可能的將台灣與中國的關係正常化，用國家對國家的標準來處理兩岸交往的問題，明確表達「中國學生等於外籍生」也可以是這個方針的一環，就像中國會把港澳台學生待遇一律等同本國學生一樣是政治考量。如果我們真要對陸生有特殊待遇，是不是等於承認陸生的特殊地位和其他國籍的學生不同？
(當然一個更好解方的一部分，就是廢除《兩案人民關係條例》促進關係正常化)

另有一種看法，主張國際互動本來就取決於兩國之間的關係，台灣要給給陸生怎樣的待遇，就像兩國之間要不要免簽一樣是取決於兩國互信互賴的程度，而對於隨時保持武力威脅、1500顆飛彈待命瞄準台灣的國家，自然不需要對他們客氣。

這個說法乍看好像有點道理。但是如果真是這樣，那我們真正該做的是不是好好檢討我們對於世界上100多個國家一律允許納保是不是極端的不合裡？是不是哪一個非洲國家跟我們斷交後，我們就應該把該國留學生退保？事實上，兩國關係就算不穩固，應該還是有很多處裡的方式，拿留學生開刀怎麼看都是不合理而且極度小家子氣的手段，何況還是關乎健康的權利！如果我們真的都是這樣處裡外交問題，恐怕只是貽笑國際而以。


要保也好，不保也好，中國學生比較外籍生處理，應該是比較合理的選擇。


居留權與歸化權等任何潛在的國安漏洞，應該謹慎處理。

據說我們偉大的中華民國憲法，領土、主權、人民皆涵蓋兩岸，而目前對岸人士無法在中華民國投票是因為他們在自由地區沒有戶籍。


依據 兩岸人民關係條例 及戶籍法，只要申請"定居" 就可以申請身分證 也就是可以投票了(變身中華民國公民)。"定居"的條件為「在臺灣地區合法"居留"連續二年且每年居住逾一百八十三日」如果順著目前修法方向，陸生停留滿四個月後改為居留並加入健保，好像有可能會造成這個問題！但是目前除了留學生外，在台工作的中國人士似乎數年前就有這個權利了，但並沒有造成我們害怕的大量定居木馬屠城問題，也許實務上並沒有這麼容易發生。

當然，漏洞就是漏洞，該補就要補，中華民國憲法本身就是許多問題的最大漏洞，大概修不了，但大可從《兩岸人民關係條例》動手。(唉，新國會真的好忙，好多東西要拯救。)

明訂加入健保之體檢條件，可以避免假求學真求醫。

陸生會不會圖台灣就醫之物美價廉，大量「假求學真求醫」？
首先要確定，陸生要來台灣讀書要有什麼條件？根據一些中國學生的說法，你好歹也要讀個兩三年書才能考上台灣的大學吧！這一切就為了加入台灣的健保？一般人大概不會這樣浪費自己生命，就為了多拿幾顆便宜的藥；但是慢性病、重病人就很有可能了，這也是大家擔心的。
這也是法規要怎麼定的問題，目前大專院校入學都要經過體檢，藥防堵這個問題，只要在法規上明訂慢性重大疾病者須回國治療就可以避免這類問題了。

陸生加入健保，只要條件設計好，對於健保的補貼將大於消耗。

說到底，許多人大概也不真的在乎政治影響、人權問題，大家最害怕的莫過於讓陸生納保會讓健保更加負擔，尤其是這些沒有繳稅的人還要讓我們債台高築的政府出40%保費！

真的是這樣嗎？健保作為一種分散風險的體系，對大部分人來說都是出錢救濟那些重病的人，而每個人一生所交的保費大多都是用在臨終前六個月，整體而言1%的人口佔了28%的健保支出，80%的人口只使用了20%，換言之，健保就是一個年輕人補貼老人、重病者的體制，健康的年輕人越多，健保財政就會越穩固。

目前方案：(from天下獨立評論)

據健保局資料，外籍生（學士後為主）平均每人每年花費健保6,166元，相對年輕的僑生（大學部為主）平均每年每人只有4,015元。由於陸生來台前有詳細的體檢要求，因此重大醫療風險的機率低。陸生三屆以來，研究生與大學部大約呈2：8之比例，據以計算陸生健保後花費健保約6,166*0.2+4,015*0.8=4,445。除健保負擔外，另外加計20%左右之掛號費及自負藥費等約1,111元。如果需要更精準的校正，也可以拿同齡台灣在學人口的健保數據作修正。當然，因為同齡台灣在學人口騎乘摩托車的比例偏高，相對也會高估同齡陸生的傷病成本。


如陸生納入健保（第六類投保對象），平均每年健保費為8,988元，另有5,992元保費為政府補貼。如陸生自保，則平均而言每人只需負擔5,556元。

也就是說，陸生投入健保中的錢，將低於健保支出給醫院的錢，陸生加入健保其實應該會是對於健保的補貼。至於政府負擔的40%保費5992元，只要陸生沒用花用到超過自付8988元，則政府負擔部分的實際上就是左手出右手進而以，只是代表政府會多貼錢補貼健保，對於民眾與醫療業也是利多。對於陸生而言，雖然多付錢，卻得到萬一發生意外時的保障，這也就是任何保險的意義所在。


除此之外，指責"沒有繳稅卻享用福利"對於陸生也是特別不公允，陸生不被允許工作賺錢，自然沒有所得與所得稅，但經過交易轉嫁而來內含的稅金也是一分也沒少付過，這樣跟其他一樣沒有所得的學生有何不同？

結論：

在個問題中，關於醫療人權是什麼、應該怎麼執行的爭論我覺得無關緊要，總覺得任何一個政府宣稱「基於人道考量所以我們要......」的時候都只是用來裝是他真正的、關乎利益的目的，政府最終仍然只會依照人民的利益而行動。

至於陸生不論該不該納保？理論上都應該比照外籍生，而其中我會認為納入健保的好處更大。

第一是實際層面，與其讓保費被私人商業保險賺走，不如讓他們來補貼健保；第二是政治宣示效用，表達陸生就是外籍生；第三也可以順理成章宣揚台灣對於人權的重視。另外有些人也主張這也是可以用來吸引外籍學生的福利，支持快被少子化擊倒的大專院校。

當然這一切好處的前提，就是要有完善的規劃防堵漏洞。

然而目前推動者，對於反對者這些實際層面的質疑都不願一項一項詳細說明，或釋出修改的善意，反而一味抨擊對方「不顧人權」「逄中必反」，然後順便宣稱經濟面的效益，卻對可能的漏洞視而不見，合裡懷疑他們其實根本也不在乎所謂人權，只不過是想藉此議題拉高藍綠對抗性，更加印證了人渣文本的說法。

最後，就算一切法規都處理好了，陸生們本身到底想不想納保呢？這也是個疑問(如果是我大概也寧願不要加保)，也有看過陸生投書表示寧願把這每月多花的300元去吃個麻辣鍋。陸生心理不平衡的，很大一部分也不是能不能保的問題，反而是這議題被拋出來以後台灣人的反應讓他們覺得受到歧視。
本來一個台灣人民不在乎，陸生也不怎麼在乎的議題，卻被一個人權紀錄不及格的政黨用高舉人權的方式提出來，也真的是滿奇妙的。


《補充》
今天又看到這個，即將成為一介平民，心理很不平衡的止兀貼文，我只覺得完全印證了這種說法。
https://www.facebook.com/tsaichengyuan/posts/1094845433889715

《資本主義與自由》談政府在教育中的角色

柯P說過：「有兩個東西一定要社會主義，就是醫療與教育！」

醫療應該要社會主義，他的意思大概是人民不能因為經濟因素而無法受到適當的醫療，亦即如果較為貧窮的人因為貧窮無法就醫導致死亡率上升，這是不公不義的，這應該也是大部分人民的共識。雖然前一篇談的是醫療業的自由化，但不代表反對用其他方式補助低收入者。

教育應該要社會主義，又是什麼意思呢？

先說說看我們為什麼需要教育好了。

現代社會中讀書識字只是基本能力，一個人要能在社會中安身立命通常還需要更多專業能力，而這些能力有賴於教育機會的提供。另外，一個成熟的民主法治社會其實需要使人民具備某些共同的價值觀，例如對於權利的重視、法治精神、歷史的認知等等。

那為什麼不能完全由市場提供呢？外部效應在這裡會是不錯的理由，失能或價值觀迥異甚至對立的人們會對國家全體人民造成負擔，而培育出重要領導人才則可以造福所有人，而且這兩種情況我們都不太可能找出明確的受益人或受害人，所以讓政府擔負這項工作有一定的合裡性。另外，家長有可能考量自己當下的利益，而不是孩子的利益來做選擇，所以政府應當確保所有人都能受到基本的教育。

政府在教育方面有一定的責任，這也是幾乎所有人的共識。

問題在於，政府應該要用什麼方式提供教育機會呢？

和醫療一樣，教育大概也是近百年來結構改變非常少、非常慢的體系。

長大的過程中，我們或多或少有種感覺，認為學校教育是一個非常沒效率的體系，充滿僵化的授課內容、僵化的教育方式、意味不明的課程、虛應故事的行程、能力不受考核的老師......等等。

為什麼會有這樣的問題？

傅利曼認為很重要的一個原因，在於我們資助教育的的方法，是補助"公立學校"而不是補助"學生本人"。

公立學校的營運經費很大一部分是由國家支付，人們想就讀公立學校的話只需要再額外支付少量的金額；但就讀私立學校的話，其營運成本只能自己負責，在沒有政府補助下就讀往往需要負擔高額費用。這就和所有國營事業的缺點一樣，人們沒有辦法自由表達自己的偏好，而公立學校也缺乏競爭，導致缺乏改變的動力。

當學校的經費是直接來自於國家，其花用的方式極有可能是學生或家長所不樂見的，不論是增加學校棒球隊的經費或是重修一條美輪美奐的走廊；在這同時又或許有人認為學校應該要提供某些課程但沒有得到回應。這些人可能不喜歡目前的方式，但在缺乏選擇之下不得不接受。如果他們想要轉到某間私立學校的話，並非只是支出額外學習的費用，而是在其稅收之中支付的教育的經費之外，再付出了第二份完整的學費。

改變的方式，也許是學生透過「教育券」可以自由選擇想要就讀的學校，而政府必須確保這些學校都能夠提供基本的知識與價值養成，就像政府也可以評鑑餐廳的衛生標準一樣。

如果我們改變思維，不要去補助學校，而是直接補助每個學生本人，又會是怎樣的制度呢？政府當然還是可以出資成立學校，但是它應該要收取合乎成本的費用並自負盈虧，而每位學生都可以拿到教育券，並用以支付最基本教育的費用，而學校單位，不論是公立或私立，都可以拿收到的教育券向政府換取現金。除了教育券之外，也可以另外支付小部分費用去學習有興趣、符合自己需求的課程。

這樣的結果就是，市場會顯示怎樣的教育是對學生最好的，人們也能選擇自己適合的教育模式。同時，當教育工作者的敘薪不再是政府年資制，而是隨著能力而調整；當學校更加著眼於學生的需求，而不是為了滿足某些無謂又難以落實的章程，教育機構的效率就會大幅提升。

有一種擔憂認為，廢除對於公立學校的補助會不會造成貴族學校的興起？但事實上可能恰恰相反，持有教育券的學生會找到適合自己的公立或私立學校並且按自己需求再補上一些費用，來自不同收入家庭的學生更有可能會就讀同一間學校。某些特殊的貴族學校大概還是會存在，但不會是這個制度造成的。

整體而言，這種憑券教育制如果實施，可以預期的是政府的學校教育的支出應該會下降，但整體而言總教育支出會上升，家長與學生可以更有效率的買到他們想要的教育。而所有家長也不必在教育經費應該怎麼花的問題中，接受一種全體適用的標準。

傅利曼《資本主義與自由》談執業特許

"推翻中古世紀的行會制度，是自由在西方世界興起之不可避免的一步，他實際上是，而且也被普遍認為是，自由的理念獲勝的一個象徵。到了十九中葉，在英、美以及部分上來說在歐陸，人們可以致力於他們自己想要從事的任何職業，毋須請求政府或者準政府機關的特許，然而近幾十年來，卻有越來越多的職業限定須取得國家發給的特許執照才能從事。"

           -----Milton Friedman《Capitalism and Freedom》

傅利曼這本已經問世五十多年的著作，到了21世紀的今日，讀來仍然感受的到他的衝擊性。全書的主旨闡述作為一個自由主義者，應該要支持怎樣的政策，並且敘述經濟自由與政治自由之關連，以及自由主義與教育、貿易、歧視、所得分配等等現代社會普遍關注之議題的關係。作者身為一個堅定的自由至上主義者，其行文之核心思想非常明確而一致，偏向保護個人的自由、偏向減少管制、偏向人們應該自由選擇並承擔後果；我雖然不能全然認同他的觀點，但是其中某些想法仍然是很有啟發性，不管是左派或右派、保守派或自由派都應該看看，不論支持他或是試圖擊倒他，傅利曼都是思想路途上無法繞過的巨人。

執業特許捲土重來

人們自由運用他們的能力從事想要的工作是近代自由權觀念中非常重要的一環，並且應當要受到保障，政府以任何形式去限制這樣的自由，應該要有非常堅強的理由，並且沒有其他可達到目的且對自由侵害較小的手段；然而近數十年來卻有越來多的職業被納入政府的執業管制之中，必須取得某種形式的資格才可以進入該行業，而且傅利曼認為理由往往不夠充分，這是自由權的嚴重倒退。

執業管制的形式大致上可以分成三階段：

(1)身分登記─任何想從事該行業的人應該要向主管機關登記。

(2)身分檢定─政府可以用某種方式檢定想要從事該職業的人是否有足夠的技巧，但不能阻止        沒有通過檢定的人從事該職業。

(3)身分特許─只有通過某種權威的認可才可以從事該職業，否則會受到法律的制裁。

這三種類別的管制都可以找到為其辯護的理由，例如：

(1)某些種類的行業有特殊性，也許在徵稅方面和其他行業不同，登記制可以方便執行政府工        作；或者如武器交易，也許在治安方面方便去追蹤，可以增加社會福祉。

(2)則是可以減少交易的資訊不對稱，讓人們有一個簡單的指標去選擇你要的建築師或會計師        之類......。

(其實傅利曼認為即使(1)和(2)也絕對不像表面上那麼理所當然，也有一些理由來反對政府做這些事，這邊就先不討論XD)

至於(3)呢？

好比說，如果每個人都可以當醫生、開藥、開刀，難道不會天下大亂、糾紛四起嗎？民眾的就醫品質真的可以有保障嗎？

這大概也是最直覺、最常聽到的理由─某些特殊的工作如果沒有特許管制，任何人都能從事的話，就不足以保障廣大群眾的福祉。

自由至上主義者大概完全不能夠接受這樣的理由。一個成年人，有權利投票決定公共事務，也有能力安排自己的生活與工作，卻不能夠決定自己要給什麼醫師、理髮師、會計師服務嗎？(無論其有沒有符合某些權威的認可)自由至上主義會認為這完全是一種典型家父長主義的想法，即「大眾並沒有能力或足夠的智慧來判斷由什麼人來服務對自己最好」。用在醫學的例子上來說，就是「除非你是一名醫師，否則你不可能理智地挑選一名醫師。」


還有一點很妙的是，儘管這些用來辯護特許正當性的理由都是為了人民的福祉，但卻幾乎都是由相關的生產者團體所提出，而不是那些理論上利益被侵害了的民眾。

我想到醫療業比較是因為自身背景，但醫療業其實在這個議題之中有特殊之處，所以傅利曼才會特別寫一個章節討論醫療業。醫藥行業算是特許管制之歷史非常悠久的行業，而且支持特許的理由，也許算是所有職業種類中最有道理的，傅利曼自己也坦承，即便是跟他有類似價值觀的自由主義者也通常不會反對醫療業的特許管制*。然而，他認為在權衡利弊得失之後，醫療行業的管制依然不可取。

(*除了家父長式的理由之外，「外部成本」也是必須要考量的，平庸的醫生如果誤診，也許有可能導致傳染病的大蔓延，波及無辜的生命，類似這樣的理由大概會是自由至上主義比較能接受的。)

醫藥業的執業特許

醫藥業的執業管制可以說是歷史相當悠久，對大部分人(當然也包括我自己)來說，都會認為取得執照才可以執業是天經地義，而鮮少去思考另一種可能性。

大部分的特許管制行業是在執照方面，基本上當想要入行的人只要投入夠多的時間與金錢來學習，通常都可以獲得特許(考得證照後執業)；但醫學領域管制進入者的方式是執業特許最強力的一種形式，在入口處減少入行者。任何一個人如果沒有就讀書醫學院畢業，即便他可能有通過醫師考試的能力，也是無法參加考試而成為醫師的。僵固的名額、漫長的訓練也讓大部分可能有意想入行的人望而卻步。

新近醫療人員的考核，也和其他大部分特許管制方式一樣，掌握在某些準官方組織手上，以美國而言，就是是美國醫藥協會。這些機構決定了人員的入行人數、訓練方式、考核方式，而其權威性也引導了整個醫療服務系統的組織方式。

(※台灣來說，管制的系統應該是更為複雜，醫學教育學會制定訓練得制度，醫策會評鑑也深重的影響了醫療服務的組織方式，且有衛福部對於健保政策的種種規定，整體來說大概又會是不同的問題......)

然而，如此嚴格的種種限制真的是有道理的嗎？傅利曼提出一些理由認為特許管制雖然有某些可取之處，但卻未必能說是利大於弊。

1.一般認為執業特許的好處，通常都只要執業檢定就可以達到。

通常醫學體系都會主張，招收超過目前員額的話，醫生將得不到必要的養成訓練，導制他們的程度不足以提供給大眾基本品質的醫療服務。

反對特許管制的重要理由就是，一般人認為特許所擁有的好處，通常只要執業檢定就可以達到。如果擔心一般人不能夠區別醫師夠不夠格，只需要看他有沒有證照(*註)就好，至於如果出於其他因素(個人信念、經濟因素)而選擇沒有證照的醫生，那我們難道不應當尊重兩造合意你情我願的交易行為嗎？如果真有不良後果也是個人所必須負責的。

德國車系(雙B、四個圈圈之類)一般被認為比起平價日本車系擁有較硬實的車體也因此更加安全，我們會不會主張所有人都只能購買某個等級以上的車子？更準確地問，應該說我們會不會規定所有車商都只能夠制造某個等級以上的汽車，否則便是罔顧用車人的安全？

註：目前台灣的醫師國考通過(+)率九十幾，夠格的醫師一定能通過，但通過的人卻未必夠格，這樣的檢定當然沒有鑑別意義。但如果制度改成檢定而不是特許管制，其醫師資格檢定考試也一定會更複雜多變。甚至市場也有可能形成比國家檢定更具有參考價值的私營檢定。(好比托福、雅思之於英文能力的檢定)

2.嚴格限制的入口障礙，產生了許多所謂"其他醫療專業"，而因為服務量有限而無法得到正規醫療的民眾只能選擇此類品質參差不齊的療法。

當存在人數的限制時，總服務量極有可能低於沒有管制時，而民眾也就非常有可能因為經濟問題或等待時間過久，轉而尋求其他替代方案。
對潛在的服務提供者來說亦然，當你在一個領域的入口設立了障礙，也就產生了設法繞過它的誘因。各式各樣的替代療法，整骨醫療、脊骨神經醫療(*註)、信仰醫療等等漸漸興起，而這每一種專業也都會設法使自己成為特許管制的行業。於是我們便得到了一套由各種不同專業組成，品質參差的體系，而民眾由這些沒有受過傳統醫學訓練的治療師處治，得到的品質也很可能會低於沒有醫療特許管制的情況(因為需求會驅動許多人投入醫學的訓練)。

註：脊骨神經醫療是一種在歐美廣泛流行的醫療型式，其理論有別於一般醫療，詳情可參閱WIKI 或他們協會的網站。(呃 還滿有趣的XD)

3.要有特許管制，就表示必須明定「哪些業務屬於該職業」，而這個清單所涵蓋的範圍會傾向於越來越擴張，並納入一些未必須要高專業才能執行的工作，結果導制執行那些最需要專業的「核心服務」的時間下降，而減低了整體能提供的醫療品質。

傅利曼也引用了其他人的研究，結果聲稱醫療服務的範圍確實越來越擴大，而且趨勢是不斷把一些受過訓練的技術員可以勝任的工作涵括在內，這樣不斷擴張業務的結果，最終導致了那些真正不得不由受過多年訓練的專科醫師來執行的工作被嚴重的稀釋，而導致了醫療品質的下降。(另一方面來說，如果醫生仍然不得不作的話，則是導致醫生的過勞。)

當然，上面提到的幾乎都是傅利曼五十年前寫在書上的資料，我並不十分清楚台灣在這部分的現況，而以一個剛踏入醫院的學生而言，我不是很確定也不想妄斷有哪些工作有這個特性，目前有想到的例子比較是護裡師業務的擴張。例如開刀房的「外科助理」(刀助)，幾十年來這些沒有特殊學歷但是有豐富經驗開刀助手一直都是開刀房不可或缺的ㄧ員，卻在某天修法之後成了再也不能碰觸病人的非醫療人員。另外，專科護理師制度的興起，也開始漸漸和部分住院醫師的功能重疊。這邊雖然講的是護裡師而不是醫師權責的擴張，但是概念是一樣的。

4.科學的進步經常源自一大群沒有該領域專業地位的怪人中某一位的工作成果，而嚴格規範與界定的業務區別，實際上減少了可能進行的實驗數量，而減緩了醫療知識的成長。

在目前醫療行業中，如果你不是該專業的成員，則你不太可能從事相關的研究或實驗；如果你是醫療業成員，則你為了地位與名聲，則能從事的研究範圍與種類便受到嚴格的限制。1000位「信仰治療師」也許有999個江湖郎中，但或許最後那一位將創造出一次重要醫學突破。只允許一群受正規訓練並且需要服從一般"正統"作法的人來從事醫療研究，並且想當然耳的界定醫療服務的範圍，會減少可以進行的實驗數量，並減少醫療知識的累積速度。

5. 趨於固定的模式，阻止了人們運用創意重新組織醫療服務的可能；事實上，我們並不確定怎樣的方式來提供醫療服務才是最恰當的。

僵固的系統不只會減少醫療研究的實驗進行，也減少(甚至扼殺了)社會組織實驗的可能性。目前幾乎所有的醫療機構，其組織模式都十分類似：個別的診所醫師獨立作業，或者受雇於大型醫院。

如果醫療市場完全自由，那會是怎樣呢？可以想見的可能會出現各種各樣的執業型態，也許有不同醫生組成的醫療公司、或是可以攜帶某些器材的居家服務醫師、或是由大型醫療機構提供完整的病房、診斷機器並和許多個別接案的醫師合作，當然也仍會有獨立作業的診所與類似現在的醫院。而付費方式也可能有各種選擇，預付的、個別項目收費的、以量計酬、以值計酬......等等各種各樣的方案互相競爭。

這些揣測都是空想的，我自己當然也不知道這些組合裡面應該有怎樣的運作細節，也許現在的制度就很好、也許有更好的制度；但其中的重要性在於─任何人或者任何一小群人都不可能想出所有的組合，遑論評估其利弊得失，自由市場最重要之處，在於允許每一個人自由運用自己的能力，並找出最適當的且最能發揮所長的模式，並且淘汰掉沒有效率的模式。這樣的系統，讓特殊利益團體沒有辦法阻止社會實驗，也讓消費者而不是生產者決定什麼是對顧客最好的決定。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

以上大致上是傅利曼對於醫療體系的看法。

傅利曼提出的一些問題也是比較適用於美國的情境，例如台灣因為正規醫療非常廉價而且普遍，脊骨神經醫學之類非常規療法就不會那麼普及；再者，像台灣這樣有強制全民健保的國家，考量又會非常不同，如果遇到無效醫療導致惡化，額外的鉅額醫療費用等於是全民買單，所以會很自然的要求所有醫療人員必須具備某種品質。

然而，許多概念仍然有值得思考之處。很重要得一點就是「特許職業自我強化的傾向」，從事某種工作的人會不斷試圖建立由國家管控人數的特許權，建立之後又會不斷的試圖提高自己的地位，或許是墊高入門的門檻、或許是擴大特許業務的範圍；其實這種傾向不能怪罪於這些專業人士的私心，不管是醫師、藥師、護理師、醫檢師、物理治療師、職能治療師、臨床心理師......大部分人都真心相信自己的工作只有像這樣接受多年訓練的專業人士才能夠勝任，也堅信惟有如此才能保障病患的安全；但總體而言，不斷有工作被納入特許之中，特許的內涵又不斷增加，所需要的訓練年限也逐漸增加，同時能入行的人又十分有限(被15~18歲時的考試給篩掉了)，最終會導致社會成本節節升高。


或許更重要的，也是我認為目前最嚴苛型式的的特許制度(從入學即決定)最大的缺點與不合裡在於，我們為什麼要用18歲時一場十幾萬人的國英數物化生大亂鬥來決定誰可以當醫生？
目前的制度的構想等於是用大考選入一群高中生，然後無論如何都得要用七年把這群人訓練成專業的醫師；但是人是會變的，尤其在大學的歲月中。有人會發現自己也許志不在此，但是要從特許權中跳出有高昂的機會成本，絕對需要超越一般人的勇氣，而在人生路途中比較晚發願學醫的人也無法直接投入醫學之中，而是不得不和十幾萬高中生一起參加考試競技，多少人就在這場遊戲中消磨了人生寶貴的時光。


如果今天不需要醫學系畢業，任何人只要報名並通過檢定就可拿到醫生職照，只要醫院apply通過就可以去工作(就像任何公司一樣)，會是怎樣的情況？
我們來想像一下：
也許會有些對於醫學有興趣的生科系、化學系、甚至完全非生物領域的學生開始自己找資料、自己讀書研習醫學知識。如果真有這樣的學生，我完全可以想像他們其中的某些人會比現在的大五我具有更好的臨床知識與能力。

也許醫院見習、實習不用是一個包含在醫學系的課程，任何人只要申請通過(醫院可以自定筆試、口試)都可以去見習，有能力也有志於醫學的學生會準備好自身的能力，並像醫院申請見習以累積臨床經驗，進入有名氣的大醫院(好比說台大醫院)見習就會是眾人競逐的夢幻目標，好比有志於科技業的人才爭取進入GOOGLE實習、企管顧問人才爭取進入麥肯錫一樣。

而就讀於醫學系的學生，雖然有受了正式的訓練與理論上扎實齊備的理論課程，結果在要申請醫院的口試被一個非本科生慘電也不無可能，這時候主張對手「沒修過生化、沒修過病理、沒修過醫學倫理，所以沒資格跟我比！」又有什麼意義呢？ 就像一個資工學生想去科技公司上班，卻很有可能在面試時敗給一個自學的程式高手一樣，只要自學是有價值、有發揮的空間，這就應該不會是特例。
在沒有特許保護的狀況之下，本科系的學生可能也會更有動力去精進自己的專業；否則也可能被淘汰(呃大概就是我吧)，而發現自己志趣不合的人也更有可能儘早轉換跑道。


當然，還是得強調，有可能即便開放了制度，上述情節也不會發生，有可能本科系學生在專業表現上也會跟他們在學測與指考時一樣強大，其他學生還是難以與之競爭；但是管制的問題就在於扼殺了其他的可能性，而我們的思考也總是因為固定的現狀而受到很大的箝制。

不得不承認，我們其實很難想像如果醫療沒有特許管制的話，到底會是怎樣的情形？
我們篩入與考核醫療人員的方式(大學入試與國考)是最恰當的作法嗎？

目前醫療服務的方式真的是最有效率的嗎？如果病人有其他選擇，他們會偏好怎樣的服務呢？

有沒有可能我們真的作了太多其實沒有這麼專業的業務，而壓縮了最需要專業的核心業務？

護理師在病房像超人又像全職保母一樣無所不做，其中有沒有什麼是可以在分割出去的？而許多時候護理人員CALL醫生來處理的是情，有沒有哪部分是其實以護理師的知識能力是可以做到的？以醫生來說，更極端的講，有沒有可能某些簡易的手術可由某些訓練有素但只有局部醫學知識的技術員操作？(必要時在會診其他專科醫師)

這些問題其實我都沒有答案，但我想對於自由主義者來說，答案只能由每一個參與其中的人在協作中自己尋找答案，而不是政府機關一槌定音的劃定整個體系要長成什麼樣子。

回到實際面來說，我想對於於台灣這樣強制社會保險的體系而言，實驗的風險是難以承受的，任何的實驗失敗都會由全體共同承擔後果。再者，冒然改變制度的話，即便長期可能會有未知的好處，短期遇到的衝擊就已經令人無法承受，況且實際也不太可能有政治人物願意承受這麼大的政治風險。

最有機會往這方向走的或許是美國，其醫療市場以全世界的標準來說相對自由(不過對傅利曼這種人來說大概也是管制重重吧......)，所以改變的陣痛也應該較小，差別就是廢除醫藥協會的權威，解放招生、訓練、執業的方式；同時，美國目前的體系已經到了幾乎不改變不行的地步，醫療費用消耗了龐大的社會成本，所以改變的契機也確實存在。在醫療體系的問題上，傅利曼給的答案是更加開放，不過現在歐巴馬試圖走的健保路線則是更加管制。

最後，這邊文章並不是要主張現在的制度有多不好，或是放鬆管制的制度有多棒。不得不說，即便台灣的療體系有諸多缺點，放眼世界而言仍算是能給予人民一定保障的好制度。這篇文章只是想提出一些觀點，挑戰一下我們太容易認為是理所當然的現狀，讓我們在思考醫療到底要走到什麼方向的時候，有多一點可以參照的想法。