傅利曼《資本主義與自由》談執業特許

"推翻中古世紀的行會制度，是自由在西方世界興起之不可避免的一步，他實際上是，而且也被普遍認為是，自由的理念獲勝的一個象徵。到了十九中葉，在英、美以及部分上來說在歐陸，人們可以致力於他們自己想要從事的任何職業，毋須請求政府或者準政府機關的特許，然而近幾十年來，卻有越來越多的職業限定須取得國家發給的特許執照才能從事。"

           -----Milton Friedman《Capitalism and Freedom》

傅利曼這本已經問世五十多年的著作，到了21世紀的今日，讀來仍然感受的到他的衝擊性。全書的主旨闡述作為一個自由主義者，應該要支持怎樣的政策，並且敘述經濟自由與政治自由之關連，以及自由主義與教育、貿易、歧視、所得分配等等現代社會普遍關注之議題的關係。作者身為一個堅定的自由至上主義者，其行文之核心思想非常明確而一致，偏向保護個人的自由、偏向減少管制、偏向人們應該自由選擇並承擔後果；我雖然不能全然認同他的觀點，但是其中某些想法仍然是很有啟發性，不管是左派或右派、保守派或自由派都應該看看，不論支持他或是試圖擊倒他，傅利曼都是思想路途上無法繞過的巨人。

執業特許捲土重來

人們自由運用他們的能力從事想要的工作是近代自由權觀念中非常重要的一環，並且應當要受到保障，政府以任何形式去限制這樣的自由，應該要有非常堅強的理由，並且沒有其他可達到目的且對自由侵害較小的手段；然而近數十年來卻有越來多的職業被納入政府的執業管制之中，必須取得某種形式的資格才可以進入該行業，而且傅利曼認為理由往往不夠充分，這是自由權的嚴重倒退。

執業管制的形式大致上可以分成三階段：

(1)身分登記─任何想從事該行業的人應該要向主管機關登記。

(2)身分檢定─政府可以用某種方式檢定想要從事該職業的人是否有足夠的技巧，但不能阻止        沒有通過檢定的人從事該職業。

(3)身分特許─只有通過某種權威的認可才可以從事該職業，否則會受到法律的制裁。

這三種類別的管制都可以找到為其辯護的理由，例如：

(1)某些種類的行業有特殊性，也許在徵稅方面和其他行業不同，登記制可以方便執行政府工        作；或者如武器交易，也許在治安方面方便去追蹤，可以增加社會福祉。

(2)則是可以減少交易的資訊不對稱，讓人們有一個簡單的指標去選擇你要的建築師或會計師        之類......。

(其實傅利曼認為即使(1)和(2)也絕對不像表面上那麼理所當然，也有一些理由來反對政府做這些事，這邊就先不討論XD)

至於(3)呢？

好比說，如果每個人都可以當醫生、開藥、開刀，難道不會天下大亂、糾紛四起嗎？民眾的就醫品質真的可以有保障嗎？

這大概也是最直覺、最常聽到的理由─某些特殊的工作如果沒有特許管制，任何人都能從事的話，就不足以保障廣大群眾的福祉。

自由至上主義者大概完全不能夠接受這樣的理由。一個成年人，有權利投票決定公共事務，也有能力安排自己的生活與工作，卻不能夠決定自己要給什麼醫師、理髮師、會計師服務嗎？(無論其有沒有符合某些權威的認可)自由至上主義會認為這完全是一種典型家父長主義的想法，即「大眾並沒有能力或足夠的智慧來判斷由什麼人來服務對自己最好」。用在醫學的例子上來說，就是「除非你是一名醫師，否則你不可能理智地挑選一名醫師。」


還有一點很妙的是，儘管這些用來辯護特許正當性的理由都是為了人民的福祉，但卻幾乎都是由相關的生產者團體所提出，而不是那些理論上利益被侵害了的民眾。

我想到醫療業比較是因為自身背景，但醫療業其實在這個議題之中有特殊之處，所以傅利曼才會特別寫一個章節討論醫療業。醫藥行業算是特許管制之歷史非常悠久的行業，而且支持特許的理由，也許算是所有職業種類中最有道理的，傅利曼自己也坦承，即便是跟他有類似價值觀的自由主義者也通常不會反對醫療業的特許管制*。然而，他認為在權衡利弊得失之後，醫療行業的管制依然不可取。

(*除了家父長式的理由之外，「外部成本」也是必須要考量的，平庸的醫生如果誤診，也許有可能導致傳染病的大蔓延，波及無辜的生命，類似這樣的理由大概會是自由至上主義比較能接受的。)

醫藥業的執業特許

醫藥業的執業管制可以說是歷史相當悠久，對大部分人(當然也包括我自己)來說，都會認為取得執照才可以執業是天經地義，而鮮少去思考另一種可能性。

大部分的特許管制行業是在執照方面，基本上當想要入行的人只要投入夠多的時間與金錢來學習，通常都可以獲得特許(考得證照後執業)；但醫學領域管制進入者的方式是執業特許最強力的一種形式，在入口處減少入行者。任何一個人如果沒有就讀書醫學院畢業，即便他可能有通過醫師考試的能力，也是無法參加考試而成為醫師的。僵固的名額、漫長的訓練也讓大部分可能有意想入行的人望而卻步。

新近醫療人員的考核，也和其他大部分特許管制方式一樣，掌握在某些準官方組織手上，以美國而言，就是是美國醫藥協會。這些機構決定了人員的入行人數、訓練方式、考核方式，而其權威性也引導了整個醫療服務系統的組織方式。

(※台灣來說，管制的系統應該是更為複雜，醫學教育學會制定訓練得制度，醫策會評鑑也深重的影響了醫療服務的組織方式，且有衛福部對於健保政策的種種規定，整體來說大概又會是不同的問題......)

然而，如此嚴格的種種限制真的是有道理的嗎？傅利曼提出一些理由認為特許管制雖然有某些可取之處，但卻未必能說是利大於弊。

1.一般認為執業特許的好處，通常都只要執業檢定就可以達到。

通常醫學體系都會主張，招收超過目前員額的話，醫生將得不到必要的養成訓練，導制他們的程度不足以提供給大眾基本品質的醫療服務。

反對特許管制的重要理由就是，一般人認為特許所擁有的好處，通常只要執業檢定就可以達到。如果擔心一般人不能夠區別醫師夠不夠格，只需要看他有沒有證照(*註)就好，至於如果出於其他因素(個人信念、經濟因素)而選擇沒有證照的醫生，那我們難道不應當尊重兩造合意你情我願的交易行為嗎？如果真有不良後果也是個人所必須負責的。

德國車系(雙B、四個圈圈之類)一般被認為比起平價日本車系擁有較硬實的車體也因此更加安全，我們會不會主張所有人都只能購買某個等級以上的車子？更準確地問，應該說我們會不會規定所有車商都只能夠制造某個等級以上的汽車，否則便是罔顧用車人的安全？

註：目前台灣的醫師國考通過(+)率九十幾，夠格的醫師一定能通過，但通過的人卻未必夠格，這樣的檢定當然沒有鑑別意義。但如果制度改成檢定而不是特許管制，其醫師資格檢定考試也一定會更複雜多變。甚至市場也有可能形成比國家檢定更具有參考價值的私營檢定。(好比托福、雅思之於英文能力的檢定)

2.嚴格限制的入口障礙，產生了許多所謂"其他醫療專業"，而因為服務量有限而無法得到正規醫療的民眾只能選擇此類品質參差不齊的療法。

當存在人數的限制時，總服務量極有可能低於沒有管制時，而民眾也就非常有可能因為經濟問題或等待時間過久，轉而尋求其他替代方案。
對潛在的服務提供者來說亦然，當你在一個領域的入口設立了障礙，也就產生了設法繞過它的誘因。各式各樣的替代療法，整骨醫療、脊骨神經醫療(*註)、信仰醫療等等漸漸興起，而這每一種專業也都會設法使自己成為特許管制的行業。於是我們便得到了一套由各種不同專業組成，品質參差的體系，而民眾由這些沒有受過傳統醫學訓練的治療師處治，得到的品質也很可能會低於沒有醫療特許管制的情況(因為需求會驅動許多人投入醫學的訓練)。

註：脊骨神經醫療是一種在歐美廣泛流行的醫療型式，其理論有別於一般醫療，詳情可參閱WIKI 或他們協會的網站。(呃 還滿有趣的XD)

3.要有特許管制，就表示必須明定「哪些業務屬於該職業」，而這個清單所涵蓋的範圍會傾向於越來越擴張，並納入一些未必須要高專業才能執行的工作，結果導制執行那些最需要專業的「核心服務」的時間下降，而減低了整體能提供的醫療品質。

傅利曼也引用了其他人的研究，結果聲稱醫療服務的範圍確實越來越擴大，而且趨勢是不斷把一些受過訓練的技術員可以勝任的工作涵括在內，這樣不斷擴張業務的結果，最終導致了那些真正不得不由受過多年訓練的專科醫師來執行的工作被嚴重的稀釋，而導致了醫療品質的下降。(另一方面來說，如果醫生仍然不得不作的話，則是導致醫生的過勞。)

當然，上面提到的幾乎都是傅利曼五十年前寫在書上的資料，我並不十分清楚台灣在這部分的現況，而以一個剛踏入醫院的學生而言，我不是很確定也不想妄斷有哪些工作有這個特性，目前有想到的例子比較是護裡師業務的擴張。例如開刀房的「外科助理」(刀助)，幾十年來這些沒有特殊學歷但是有豐富經驗開刀助手一直都是開刀房不可或缺的ㄧ員，卻在某天修法之後成了再也不能碰觸病人的非醫療人員。另外，專科護理師制度的興起，也開始漸漸和部分住院醫師的功能重疊。這邊雖然講的是護裡師而不是醫師權責的擴張，但是概念是一樣的。

4.科學的進步經常源自一大群沒有該領域專業地位的怪人中某一位的工作成果，而嚴格規範與界定的業務區別，實際上減少了可能進行的實驗數量，而減緩了醫療知識的成長。

在目前醫療行業中，如果你不是該專業的成員，則你不太可能從事相關的研究或實驗；如果你是醫療業成員，則你為了地位與名聲，則能從事的研究範圍與種類便受到嚴格的限制。1000位「信仰治療師」也許有999個江湖郎中，但或許最後那一位將創造出一次重要醫學突破。只允許一群受正規訓練並且需要服從一般"正統"作法的人來從事醫療研究，並且想當然耳的界定醫療服務的範圍，會減少可以進行的實驗數量，並減少醫療知識的累積速度。

5. 趨於固定的模式，阻止了人們運用創意重新組織醫療服務的可能；事實上，我們並不確定怎樣的方式來提供醫療服務才是最恰當的。

僵固的系統不只會減少醫療研究的實驗進行，也減少(甚至扼殺了)社會組織實驗的可能性。目前幾乎所有的醫療機構，其組織模式都十分類似：個別的診所醫師獨立作業，或者受雇於大型醫院。

如果醫療市場完全自由，那會是怎樣呢？可以想見的可能會出現各種各樣的執業型態，也許有不同醫生組成的醫療公司、或是可以攜帶某些器材的居家服務醫師、或是由大型醫療機構提供完整的病房、診斷機器並和許多個別接案的醫師合作，當然也仍會有獨立作業的診所與類似現在的醫院。而付費方式也可能有各種選擇，預付的、個別項目收費的、以量計酬、以值計酬......等等各種各樣的方案互相競爭。

這些揣測都是空想的，我自己當然也不知道這些組合裡面應該有怎樣的運作細節，也許現在的制度就很好、也許有更好的制度；但其中的重要性在於─任何人或者任何一小群人都不可能想出所有的組合，遑論評估其利弊得失，自由市場最重要之處，在於允許每一個人自由運用自己的能力，並找出最適當的且最能發揮所長的模式，並且淘汰掉沒有效率的模式。這樣的系統，讓特殊利益團體沒有辦法阻止社會實驗，也讓消費者而不是生產者決定什麼是對顧客最好的決定。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

以上大致上是傅利曼對於醫療體系的看法。

傅利曼提出的一些問題也是比較適用於美國的情境，例如台灣因為正規醫療非常廉價而且普遍，脊骨神經醫學之類非常規療法就不會那麼普及；再者，像台灣這樣有強制全民健保的國家，考量又會非常不同，如果遇到無效醫療導致惡化，額外的鉅額醫療費用等於是全民買單，所以會很自然的要求所有醫療人員必須具備某種品質。

然而，許多概念仍然有值得思考之處。很重要得一點就是「特許職業自我強化的傾向」，從事某種工作的人會不斷試圖建立由國家管控人數的特許權，建立之後又會不斷的試圖提高自己的地位，或許是墊高入門的門檻、或許是擴大特許業務的範圍；其實這種傾向不能怪罪於這些專業人士的私心，不管是醫師、藥師、護理師、醫檢師、物理治療師、職能治療師、臨床心理師......大部分人都真心相信自己的工作只有像這樣接受多年訓練的專業人士才能夠勝任，也堅信惟有如此才能保障病患的安全；但總體而言，不斷有工作被納入特許之中，特許的內涵又不斷增加，所需要的訓練年限也逐漸增加，同時能入行的人又十分有限(被15~18歲時的考試給篩掉了)，最終會導致社會成本節節升高。


或許更重要的，也是我認為目前最嚴苛型式的的特許制度(從入學即決定)最大的缺點與不合裡在於，我們為什麼要用18歲時一場十幾萬人的國英數物化生大亂鬥來決定誰可以當醫生？
目前的制度的構想等於是用大考選入一群高中生，然後無論如何都得要用七年把這群人訓練成專業的醫師；但是人是會變的，尤其在大學的歲月中。有人會發現自己也許志不在此，但是要從特許權中跳出有高昂的機會成本，絕對需要超越一般人的勇氣，而在人生路途中比較晚發願學醫的人也無法直接投入醫學之中，而是不得不和十幾萬高中生一起參加考試競技，多少人就在這場遊戲中消磨了人生寶貴的時光。


如果今天不需要醫學系畢業，任何人只要報名並通過檢定就可拿到醫生職照，只要醫院apply通過就可以去工作(就像任何公司一樣)，會是怎樣的情況？
我們來想像一下：
也許會有些對於醫學有興趣的生科系、化學系、甚至完全非生物領域的學生開始自己找資料、自己讀書研習醫學知識。如果真有這樣的學生，我完全可以想像他們其中的某些人會比現在的大五我具有更好的臨床知識與能力。

也許醫院見習、實習不用是一個包含在醫學系的課程，任何人只要申請通過(醫院可以自定筆試、口試)都可以去見習，有能力也有志於醫學的學生會準備好自身的能力，並像醫院申請見習以累積臨床經驗，進入有名氣的大醫院(好比說台大醫院)見習就會是眾人競逐的夢幻目標，好比有志於科技業的人才爭取進入GOOGLE實習、企管顧問人才爭取進入麥肯錫一樣。

而就讀於醫學系的學生，雖然有受了正式的訓練與理論上扎實齊備的理論課程，結果在要申請醫院的口試被一個非本科生慘電也不無可能，這時候主張對手「沒修過生化、沒修過病理、沒修過醫學倫理，所以沒資格跟我比！」又有什麼意義呢？ 就像一個資工學生想去科技公司上班，卻很有可能在面試時敗給一個自學的程式高手一樣，只要自學是有價值、有發揮的空間，這就應該不會是特例。
在沒有特許保護的狀況之下，本科系的學生可能也會更有動力去精進自己的專業；否則也可能被淘汰(呃大概就是我吧)，而發現自己志趣不合的人也更有可能儘早轉換跑道。


當然，還是得強調，有可能即便開放了制度，上述情節也不會發生，有可能本科系學生在專業表現上也會跟他們在學測與指考時一樣強大，其他學生還是難以與之競爭；但是管制的問題就在於扼殺了其他的可能性，而我們的思考也總是因為固定的現狀而受到很大的箝制。

不得不承認，我們其實很難想像如果醫療沒有特許管制的話，到底會是怎樣的情形？
我們篩入與考核醫療人員的方式(大學入試與國考)是最恰當的作法嗎？

目前醫療服務的方式真的是最有效率的嗎？如果病人有其他選擇，他們會偏好怎樣的服務呢？

有沒有可能我們真的作了太多其實沒有這麼專業的業務，而壓縮了最需要專業的核心業務？

護理師在病房像超人又像全職保母一樣無所不做，其中有沒有什麼是可以在分割出去的？而許多時候護理人員CALL醫生來處理的是情，有沒有哪部分是其實以護理師的知識能力是可以做到的？以醫生來說，更極端的講，有沒有可能某些簡易的手術可由某些訓練有素但只有局部醫學知識的技術員操作？(必要時在會診其他專科醫師)

這些問題其實我都沒有答案，但我想對於自由主義者來說，答案只能由每一個參與其中的人在協作中自己尋找答案，而不是政府機關一槌定音的劃定整個體系要長成什麼樣子。

回到實際面來說，我想對於於台灣這樣強制社會保險的體系而言，實驗的風險是難以承受的，任何的實驗失敗都會由全體共同承擔後果。再者，冒然改變制度的話，即便長期可能會有未知的好處，短期遇到的衝擊就已經令人無法承受，況且實際也不太可能有政治人物願意承受這麼大的政治風險。

最有機會往這方向走的或許是美國，其醫療市場以全世界的標準來說相對自由(不過對傅利曼這種人來說大概也是管制重重吧......)，所以改變的陣痛也應該較小，差別就是廢除醫藥協會的權威，解放招生、訓練、執業的方式；同時，美國目前的體系已經到了幾乎不改變不行的地步，醫療費用消耗了龐大的社會成本，所以改變的契機也確實存在。在醫療體系的問題上，傅利曼給的答案是更加開放，不過現在歐巴馬試圖走的健保路線則是更加管制。

最後，這邊文章並不是要主張現在的制度有多不好，或是放鬆管制的制度有多棒。不得不說，即便台灣的療體系有諸多缺點，放眼世界而言仍算是能給予人民一定保障的好制度。這篇文章只是想提出一些觀點，挑戰一下我們太容易認為是理所當然的現狀，讓我們在思考醫療到底要走到什麼方向的時候，有多一點可以參照的想法。